Formularze do pobrania

Świadczenia z pomocy społecznej

Lp.

Nazwa pliku


1.



Wniosek o przyznanie pomocy


2.

Wniosek o przyznanie pomocy


3.


Oświadczenie o stanie majątkowym


4.

Oświadczenie o stanie majątkowym


5.


Zaświadczenie o wysokości dochodu


6.

Zaświadczenie o wysokości dochodu

 

 

Świadczenia rodzinne

Zamieszczone formularze, po wydrukowaniu i wypełnieniu należy złożyć osobiście w MOPR w Kielcach.
UWAGA! Prosimy nie przesyłać wniosków na e-mail!
Aby złożyć wniosek drogą elektroniczną należy skorzystać z:

 

1. Formularze ogólne

Lp.

Nazwa pliku

1.

RODO - Informacja dla wnioskodawcy
2.

Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły
3.

Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej
4.

Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
5.

Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania
6.

Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę
7.

Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych
8.

Oświadczenie lub zaświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
9.

Zaświadczenie o wysokości dochodu
10.

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną dotyczące przebywania za granicą
11.

Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną uniwersalne

 

2. Świadczenie wychowawcze  formularze na nowy okres, rozpoczynający się 1 października

Lp.

Nazwa pliku

1.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego

2.

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.)

3.

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego

 

3. Zasiłek rodzinny formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

Lp.

Nazwa pliku


1.

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego


2.

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

3.

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.)
4.

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
5.

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
6.

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

7.

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

 

4. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe) formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

Lp.

Nazwa pliku


1.

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

2.

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.)
3.

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
4.

Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
5.

Zaświadczenie lekarskie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

 

5.  Zasiłek pielęgnacyjny

Lp.

Nazwa pliku

1.

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

 

6. Specjalny zasiłek opiekuńczy formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada

Lp.

Nazwa pliku

1.

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

2.

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 poz. 361, z późn. zm.)
3.

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

4.

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

 

7. Świadczenie pielęgnacyjne formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października

Lp.

Nazwa pliku

1.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

2.

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

 

8. Świadczenie rodzicielskie formularz dla osób, które złożą wniosek po 31 października

Lp.

Nazwa pliku

1.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

 

9. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program „Za Życiem”

Lp.

Nazwa pliku


1.

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"
2.

Zaświadczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii

 

10. Świadczenia „Dobry Start”

Lp

Nazwa pliku

1.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia „Dobry Start”

2.

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia „Dobry Start”

 

 

 

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego


2.


Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego


3.


Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)


4.


Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS


5.


Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy


6.


Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów


7.


Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny


8.


Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów


9.


Zaświadczenie o wysokości dochodu


10.


Zaświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub do szkoły wyższej

 

Dodatki mieszkaniowe i dodatek energetyczny

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego


2.


Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego


3.


Zaświadczenie o zatrudnieniu


4.


Zaświadczenie o zatrudnieniu


5.


Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego


6.


Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego


7.


Wzór zaświadczenia o uregulowaniu dopłat do czynszu


8.


Wzór zaświadczenia o uregulowaniu dopłat do czynszu
 

Rehabilitacja społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym


2.


Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym


3.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych


4.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

5.


Oświadczenie o wysokości dochodów


6.


Oświadczenie o wysokości dochodów


7.


Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej


8.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny


9.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych


10.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki


11.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki


12.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze


13.


Przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej


14.


Program wyrównywania różnic między regionami III


15.


Program „Aktywny Samorząd”

 

Orzekanie o niepełnosprawności

Lp.

Nazwa pliku

1.

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dzieci)

2.

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dzieci)

3.

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (dzieci)

4.

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (dzieci)

5.

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania

6.

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania

7.

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (po 16. roku życia)

8.

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (po 16. roku życia)

9.

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (po 16. roku życia)

10.

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (po 16. roku życia)

11.

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania
12.

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa wniesienia odwołania

13.

Wniosek o wydanie: legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności/ duplikatu legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ duplikatu legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności

14.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

15.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

16.

Oświadczenie - weryfikacja uprawnień do karty parkingowej

17.

Oświadczenie - weryfikacja uprawnień do karty parkingowej

 

Umieszczenie osób w domu pomocy społecznej

Lp.

Nazwa pliku


1.


Umowa o ponoszenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej


2.


Umowa o ponoszenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej


3.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia


4.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

 

Dział Opieki i Wychowania

Lp.

Nazwa pliku

1.


Wyznaczenie opiekuna usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z pieczy zastępczej


2.


Wyznaczenie opiekuna usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z pieczy zastępczej


3.


Wyznaczenie opiekuna usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z innych ośrodków


4.


Wniosek i oświadczenie o odstąpienie od ustalenia opłaty za pobyt dzieci w pieczy zastępczej


5.



Wniosek i oświadczenie o umorzenie, odroczenie terminu płatności lub rozłożenie na raty należności wynikających z nieregulowania opłat za pobyt dziecka w pieczy zastępczej


6.


Wniosek o odstąpienie od zwrotu za pobyt dzieci w pieczy zastępczej


7.


Indywidualny Program Usamodzielnienia dla osób opuszczających pieczę zastępczą


8.


Indywidualny Program Usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z innych ośrodków


9.


Weryfikacja Indywidualnego Programu Usamodzielnienia

 
Więcej artykułów…