Formularze do pobrania

Świadczenia z pomocy społecznej

Lp.

Nazwa pliku


1.



Wniosek o przyznanie pomocy


2.

Wniosek o przyznanie pomocy


3.


Oświadczenie o stanie majątkowym


4.

Oświadczenie o stanie majątkowym


5.


Zaświadczenie o wysokości dochodu


6.

Zaświadczenie o wysokości dochodu

 

 

Świadczenia rodzinne

Komunikat w sprawie nowych wzorów wniosków o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, świadczeń rodzinnych oraz świadczeń z funduszu alimentacyjnego - zmiany od 1 sierpnia 2017 r.


Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne


2.


Wniosek o zasiłek rodzinny


3.



Oświadczenie o dochodach


4.

 


Oświadczenie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy


5.





Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)


6.


Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego


7.


Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka


8.


Oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi
z tytułu urodzenia się dziecka


9.


Zaświadczenie lekarskie


10.


Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły


11.


Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej


12.


Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania


13.


Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania


14.


Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę


15.


Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych


16.


Oświadczenie lub zaświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego


17.


Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy


18.


Zaświadczenie o wysokości dochodu


19.


Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego


20.


Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego


21.



Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną dotyczące przebywania za granicą


22.



Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną uniwersalne


23.


Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka - ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”


24.


Zaświadczenie lekarskie - ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”


25.



Zaświadczenie lekarskie - ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”

 

 

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego


2.


Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego


3.


Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)


4.


Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS


5.


Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy


6.


Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów


7.


Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny


8.


Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów


9.


Zaświadczenie o wysokości dochodu


10.


Zaświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub do szkoły wyższej

 

Dodatek mieszkaniowy

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego


2.


Zaświadczenie o zatrudnieniu


3.


Wniosek o dodatek energetyczny


4.


Wzór zaświadczenia o uregulowaniu dopłat do czynszu

 

Rehabilitacja społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym


2.


Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym


3.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych


4.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

5.


Oświadczenie o wysokości dochodów


6.


Oświadczenie o wysokości dochodów


7.


Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej


8.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny


9.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych


10.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki


11.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki


12.


Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze


13.


Przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej


14.


Program wyrównywania różnic między regionami III w 2017 r.


15.


Program „Aktywny Samorząd”

 

Orzekanie o niepełnosprawności

Lp.

Nazwa pliku


1.


Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dzieci)


2.


Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dzieci)


3.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (dzieci)


4.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (dzieci)


5.


Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (po 16. roku życia)


6.


Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (po 16. roku życia)


7.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (po 16. roku życia)


8.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (po 16. roku życia)


9.


Wniosek o wydanie: legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności/ duplikatu legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/ duplikatu legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności


10.


Wniosek o wydanie karty parkingowej


11.


Wniosek o wydanie karty parkingowej


12.


Oświadczenie - weryfikacja uprawnień do karty parkingowej


13.


Oświadczenie - weryfikacja uprawnień do karty parkingowej

 

Umieszczenie osób w domu pomocy społecznej

Lp.

Nazwa pliku


1.


Umowa o ponoszenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej


2.


Umowa o ponoszenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej


3.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia


4.


Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

 

Dział Opieki i Wychowania

Lp.

Nazwa pliku

1.


Wyznaczenie Opiekuna Usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z pieczy zastępczej


2.


Wyznaczenie Opiekuna Usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z pieczy zastępczej


3.


Wyznaczenie Opiekuna Usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z innych ośrodków


4.


Wniosek i oświadczenie o odstąpienie od ustalenia opłaty za pobyt dzieci w pieczy zastępczej


5.



Wniosek i oświadczenie o umorzenie, odroczenie terminu płatności lub rozłożenie na raty należności wynikających z nieregulowania opłat za pobyt dziecka w pieczy zastępczej


6.


Wniosek o odstąpienie od zwrotu za pobyt dzieci w pieczy zastępczej


7.


Indywidualny Program Usamodzielnienia dla osób opuszczających pieczę zastępczą


8.


Indywidualny Program Usamodzielnienia dla osób usamodzielnianych
z innych ośrodków


9.


Weryfikacja Indywidualnego Programu Usamodzielnienia

 
Więcej artykułów…